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前立腺がんとは

前立腺がんは、前立腺肥大症とともに、中高年の男性において注意すべき前立腺の病気のひとつです。
前立腺がんの発生には男性ホルモンが関与しており、加齢によるホルモンバランスの変化が影響しているものと考えられています。
前立腺がんは主に外腺（辺縁領域：PZ）に発生します。ほかの臓器のがんとは異なり、ゆっくりと進行するため、早期に発見できれば、他のがんに比べて治りやすいがんであるといえます。
しかし、初期には自覚症状がほとんどないため、発見が遅れることがあります。進行すると最終的には骨やリンパ節に転移するため、早期に発見し適切な治療を行うことが大切になります。

疫学

前立腺がんは世界的にみた場合、非常に発症頻度の高い疾患といえます。とくに欧米人に多く、アメリカにおいては男性のがんの中で罹患数は1位、死亡数は2位ともっとも多いがんのひとつとなっています。アメリカ人でも黒人に多く、アジア人には少ないことから、人種差が発生に影響していますが、日本人でもハワイ在住の日本人は発生率が高いことより、環境、特に食生活の影響も考えられます。その他に、性活動、ホルモン、遺伝子などが原因に考えられています。現在、日本で最も急激に増えているがんであり、非常に注目されています。
日本では1975年に前立腺がんを発症した患者さんは2,000人程度でしたが、2000年には約23,000人、2020年には78,000人以上となり、肺がんに次いで男性のがんのうち、第2番目の罹患数になると予測されています。また、前立腺がんによる死亡数は、2020年には2000年の約1.4倍になると予測されています。
前立腺がんの罹患率、死亡率を年齢別にみてみると５０歳代後半から増加し始め、高齢になるほど高くなります。

診断法

前立腺がんは、胃がんや大腸がんなどの管腔臓器のように内視鏡で直接見ることができないため、下記検査を行って診断する必要があります。

スクリーニング検査	がんが疑わしいかどうかをふるい分ける検査を行う。 これには、血清前立腺特異抗原値（PSA）の測定、直腸診、経直腸的超音波検査が必要です。
確定診断（前立腺生検）	スクリーニングでがんが疑われた場合、前立腺に針を刺して前立腺組織の一部を採取し、病理学的に顕微鏡で癌細胞の有無を診断します。 がんが存在した場合はその後の治療法を決める上で重要な悪性度を確認します。
病期診断	生検よりがんと確定診断された場合、CT、MRI、骨シンチグラフィー、などによりがんの進行度（広がり）を確認します。

1.　スクリーニング検査

PSA（前立腺特異抗原：prostate specific antigen）

PSAは前立腺の上皮細胞で作られる酵素で、前立腺以外の臓器（組織）で産生されることはありません。普段はその大部分が前立腺液中の分泌されており血液中にはごく少量しかふくめれていませんが、がんができると血液中のPSA量が急激に増えます。そのため、前立腺がんの診断や治療効果を判定する上で非常に有用な指標として利用されています。

PSA値が異常に高ければ、前立腺がんの疑いが濃厚です。しかし、前立腺肥大症や前立腺炎、尿路感染症、あるいは直腸診や膀胱鏡検査、さらには射精や自転車走行によってもＰＳＡ値が上昇することがあります。また正常男性のＰＳＡ値は、加齢に伴い少しずつ高くなっていきます。このようにＰＳＡ値は、さまざまな要因によって上昇します。また前立腺がんには非常に少数ですがPSAが上昇しないタイプもあります。したがって、PSA値だけで前立腺がんと診断することはできません。

前立腺がんとPSAの関係については、PSA値が10ng/mlを越えるときは前立腺生検で60%以上、4.0－9.9の範囲（グレーゾーン）では30－40%、さらに2.0－3.9の範囲では8%前後に前立腺がんと診断される可能性があります。当院では全ての検査を検討して総合的に判断しています。

直腸診（DRE：digital rectal examination）

経直腸的超音波検査（TRUS：transrectal ultrasonography)

患者さんを側臥位（横向きに寝た状態）にし、肛門から超音波探子（超音波プローべ）を挿入し前立腺の状態を検査する方法です。正確な前立腺の大きさが測定でき、前立腺がんを疑うhypoechoic lesionを検出することもできます。
また、前立腺生検を直腸から施行する場合（経直腸的超音波ガイド下前立腺生検法）、このＴＲＵＳで前立腺を確認し特定の部位に針を刺します。

2.　前立腺生検

3.　病期診断のための検査

前立腺がんの診断が確定すると、ＣＴあるいはＭＲＩ、骨シンチグラフィー検査により、肺・肝・骨・リンパ節などに転移していないかどうかチェックしてがんの進行度（病期）を判定し最終的な治療法を決定します。

臨床病期・悪性度

他のがんと同様に前立腺がんの治療方針を決めるために重要なのが、がんがどの程度進行しているのか（進展度：病期＝Ｓｔａｇｅ）と、がん細胞の顔つきはどうか（悪性度：Ｇｒａｄｅ）という事です。

病期分類（Ｓｔａｇｅ）

悪性度（Ｇｒａｄｅ）

以上の病期、悪性度、ＰＳＡ値および患者さんの年齢、基礎疾患などを総合的に判断し、有効で可能な治療法を提示し、患者さんに選択して頂きます。

治療法を選択・決定する上で重要な事

前立腺がんの治療法を選択する上で最も重要なことは、がんが前立腺のなかにとどまっているか否かということです。Ｔ分類でいうとＴ１、Ｔ２の前立腺限局がんであるか、Ｔ３の局所浸潤がんであるかということです。 しかしながら、この限局がんと局所浸潤がんを治療前に確実に診断することは現在の医療診断機器では困難であり、顕微鏡レベルの浸潤を診断することは不可能です。 このため、たとえ限局がんと治療前に診断されても、約10-20%に局所浸潤がんが含まれており、これが治療後に再発すると考えられています。 この限局がん診断率をより高めるために、悪性度（Ｇｒａｄｅ）、ＰＳＡ値、生検陽性本数（率）などが参考にされます。

治療法

治療法の概要

1.　外科的手術療法（根治的前立腺全摘術）

文字通り前立腺を全部摘出する方法で、がんを摘出する唯一の方法です。従来からの開腹術と、より体の負担を軽くする（出血が少ない）目的で腹腔鏡下手術がありますが、前立腺を摘除するという目的は同じです。 麻酔は通常全身麻酔で、3－4週間の入院が必要です。
健康保険が適用され入院費を含め3割負担で約40-50万円かかります。

長所

体からがん細胞を全て取り除ける可能性があり、軽度の局所浸潤がんであれば根治可能です。また摘出した前立腺を病理学的に顕微鏡で詳細に調べる事で、正確ながんの状態を診断できます。この病理診断でがんの残存がある場合は放射線療法などを追加する事ができます。

短所

術中の出血に対し、術前に自分の血液を採取しておく自己血貯血が必要で、約3週間かかるため、手術を決めてから実際の手術施行日までに4週間以上待つ必要があります。 がんの大きさ、進行度によってはがんの一部が体内に残り残存がんとなり、再発する可能性があります。また、手術後に尿もれ（尿失禁）や勃起不全（インポテンツ）が生じます。尿失禁は通常3ヶ月から1年後にほとんど日常生活に支障のない状態まで回復します。インポテンツは術後ほぼ全例に生じ、徐々に回復傾向を呈しますが、年齢、術前の勃起機能、勃起神経の損傷の程度で回復状況は異なります。

2.　放射線療法

3.　内分泌療法（ホルモン療法）

長所

診断後すぐに治療を開始できます。身体への侵襲が少ないため、高齢の方や重篤な基礎疾患を持つ方にも施行可能です。主に進行がん（転移がん）への適応となりますが、浸潤がんに対して他の治療法（放射線療法、ＨＩＦＵなど）と併用して行うこともあります。 また、根治療法後のがん再発・再燃時への施行や、小線源療法やＨＩＦＵの前段階として前立腺を小さくするために数ヶ月間施行する場合もあります。

短所

がん細胞の増殖を一定期間抑制する効果がありますが、根治性はありません。個人差はありますが治療後2－5年前後でホルモン抵抗性のがんが発生し、がんの増殖を抑制することが困難となる場合があります。 副作用として性欲低下、勃起不全、ほてり（ホットフラッシュ）などの身体症状、肝機能障害、貧血、脂質代謝異常、糖尿病悪化などの血液生化学的異常があります。この中でも骨密度の低下による骨粗鬆症の誘発増加が問題となっており、脆弱性骨折のリスクを増大させていると考えられています。

4.　化学療法（抗がん剤）

短所

一般的に前立腺がんにおける化学療法は、ほかの治療法では効果が得られない進行したがんに対してのみ行われます。 抗がん剤を単独または併用して投与することによって、がんの縮小効果が認められることがありますが、脱毛、吐き気、下痢、骨髄抑制などの副作用があらわれることもあります。

5.　待機療法（Watchful Waiting、Active Surveillance）

長所

治療を行わないため合併症や副作用の危険がまったくありません。生活の質が保たれます。

短所

定期的なPSA検査が必要です。がんとの共存を重荷に感じる方や無治療を不安に感じる方など、精神的苦痛を生じることがあります。 進行の遅いがんかどうかを確実に診断する方法がないため、根治可能な時期を逃してしまうリスクも考えられます。